30 Mart 2010 Salı

Klinik Uygulama Rehberleri ve Kanıta Dayalı Tıp

Klinik uygulama rehberleri bir hastalığın, sorunun veya sürecin/işlemin kabul edilmiş yönetiminin kanıta-dayalı özetidir. Klinik uygulama rehberleri bir anlamda belli bir klinik uygulamada klinisyenlere ve hastalara karar verme sürecinde yardımcı olabilecek, sistematik olarak geliştirilmiş, güncel kanıta-dayalı belgelerdir. Uygulama rehberleri “doğru yapılacak işlemi” tanımlar. Performans rehberleri ise “işlemi doğru yapma yolunu” tanımlar.

Rehberler kalite iyileştirme programlarının bir parçasıdır. Sağlık hizmetlerinde kalite günün mesleki bilgileri içinde, kişilere ve topluma verilen sağlık hizmetinde istenilen ve beklenilen sonuçlara ulaşma olarak tanımlanmaktadır. Sağlık hizmetinde kalite yönetimi sağlık hizmetlerini sunarken uygulanan tüm süreçlerin sürekli incelenmesi ve iyileştirilmesi için kullanılan tekniklerin ve yöntemlerin tümünü içerir. Amaç, sunulan hizmetin ve sonuçlarının hastaların ve hasta yakınlarının ihtiyaç ve beklentilerini karşılamasıdır. Sağlık hizmetlerinde kalite ulaşılabilir sağlık hizmetlerinin, etkili, güvenli, maliyet-etkin, hakkaniyete dayalı ve kabul edilebilir bir şekilde sunulduğu zaman sağlanabilir. Bu çerçeve içinde kalite kavramında kullanılan tanımlar ve sonuçlar; ölçülebilir, tüm sağlık hizmetlerini içine alan, tüm topluma ve kişilere uygulanabilen, belli bir amaca yönelik, yararı sonuçların ölçülmesi ile sağlanan, tüm işlemler ile sonuçları birbirine bağlayan, hastaların ve toplumun değerlerine önem veren, teknik, tıbbi ve bilimsel bilgi ile sınırlı ve sürekli değişikliğe uğrayabilen şekilde yorumlanmalıdır.

Klinik Uygulama Rehberlerinin Hazırlanma Amaçları Nedir?

Klinik uygulama rehberlerinin hazırlanmasındaki en önemli nedenler şunlardır;
a. Sağlık hizmeti kalitesini yükseltmek,
b. Gereksiz, etkinliği kanıtlanmamış veya zararlı olabilecek klinik uygulamaları azaltmak, ve
c.Hastaların tedavisini en yararlı şekilde, en az risk ile ve kabul edilebilir ekonomik yükle sağlayabilmek.

Rehberler, hastaların uygun tedaviyi o gün için geçerli olan bilimsel kanıta ve geniş bir fikir birliğine dayanarak almasına yardım ederler. Klinik uygulamalardaki farklılıklar sağlık hizmetlerinde kaliteyi etkileyen en önemli faktörlerden birisidir. Uygun olmayan gereksiz hastaneye yatışlar, tıbbi tedavi ve cerrahi girişimler sağlık hizmetinde kalitenin yeterli olmamasının en önemli indikatörleridir. Klinik uygulamalardaki farklılıkları azaltmak ve sağlık hizmetinde alınan sonuçların beklentilere yakın olmasını sağlamak için kullanılan en önemli yöntemlerden birisi klinik uygulama rehberlerinin geliştirilmesi ve uygulanmasıdır. Bunlara ek olarak, rehberler, gereksiz hasta sevklerinin engellenmesinde yardımcı olabilirler. Kaynakların daha rasyonel kullanılmasını sağlayabilirler. Sürekli tıp eğitiminin bir parçası olarak kabul edilmelidirler. Bilimsel gelişmeyi stimüle ederler, gelecekte yapılması gereken araştırmalara ışık tutarlar.

devamı...    
Dr. H. Erdal Akalın

25 Mart 2010 Perşembe

Enfeksiyon Hastalıkları ve İnovasyon

Dr. H. Erdal Akalın

Tıpta inovasyon “hastaları tedavi edebilmek için yeni ve daha iyi tedavilerin bulunması ve uygulamasıdır” şeklinde tanımlanabilir. İnovasyon sadece yeni ilaç veya yeni tanı yöntemleri bulmak olarak kabul edilmemelidir.

Tıpta inovasyon;
1.Hasta merkezli sağlık sunumu (en önemli olan konu, amaç, verilen sağlık hizmeti kalitesini iyileştirme, daha iyi klinik sonuçlara ulaşma, daha güvenilir ve verimli sağlık hizmeti sunma),
2.Bilimsel yeni buluşlar (amaç, yeni ve gerekli ilaç, aşı, cerrahi uygulama, tanı yöntemi, medical araç, informasyon teknolojisi, v.b. bulmak),
3.Tıp eğitiminde yeni ve daha iyi uygulamalar (amaç, en iyi adayları bularak geleceğin liderlerini hazırlamak),
4.Toplum ve sağlık politikalarında yeni reformlar (amaç güvenilir ve etkileyici liderlerin önderliğinde toplumun sağlık kalitesini iyileştirmek) başlıkları altında toplanabilir.

DEVAMI

10 Mart 2010 Çarşamba

Sağlık Hizmeti Sunumunun Ana Hedefleri

Performans Değerlendirmesi 
Prof. Dr. H. Erdal Akalın

Sağlık Hizmeti Sunumunun Ana Hedefleri
• Herkese gerekli ve uygun sağlık hizmetini sunmak (ulaşılabilirlik),
• İsrafı önlemek ve ihtiyaç duyulan hizmeti verimli bir şekilde sunmak (maliyet),
• Verilen hizmetin her düzeyde kalitesini iyileştirmek ve farklılıkları azaltmak (kalite).
Hasta güvenliği ihlalleri ABD’de yılda 100,000 den fazla hastanın ölümüne neden olmaktadır (Gurwitz et al.,2000, 2003; IOM, 2000)
• Ortalama olarak, önerilen tedaviyi alan hasta oranı %55 olarak bulunmaktadır (McGlynn et al., 2003).
• Sağlık harcamalarının yüksek olduğu bölgelerle, düşük olan bölgeler arasında verilen hizmetin kalitesi ve hasta güvenliği yönlerinden hiç bir fark bulunmamıştır (Fisher et al., 2003, 2004).
The Rising Tide of Pay for Performance, National Committee for Quality Health Care, 2006

Standart-altı sağlık hizmeti sunumu 
• RAND grubunun yayınladığı çalışma, uzmanlarca geliştirilen 439 kalite indikatörüne göre yapılan analizde hastaların ancak %54.9’unun önerilen sağlık hizmetini aldığını ortaya koymuştur. 
• Bu sağlık hizmetleri koruyucu, akut ve kronik bakım süreçlerinin hepsini içermektedir.
McGlynn, Asch, Adamas, et al. The quality of health care delivered adults in The United States. N Engl J Med 2003; 348:2635-45.

The State of Health Care Quality: 2003
HEDIS Effectiveness of Care Measures
• Cholesterol management-control 45-61%
• Diabetes care-HbA1c testing 75-82%
• Diabetes care-Lipid control 36-55%
• Diabetes care-Monitoring nephropathy 36-52%
• Controlling high blood pressure 39-58%
• Beta-blocker after heart attack 85-93%
National Committee for Quality Assurance, September 18, 2003

Kalite/Performans Sonuçları-ABD
• Yetişkinlerde koruyucu tıp uygulamaları- %49
• Çocuklarda 5 ana aşı uygulaması- %79
• Çocuklarda medikal ve dental tarama- %59
• Gerekli mental sağlık hizmeti ve tedavisi- %47-59
• Kronik hastalık kontrolü-
– HbA1c <9% - %74
– Kan basıncı kontrolü <140/90 mmHg - %29
• Hastaneye yatan hastalarda AMI, CHF ve pnömoni için önerilen tedavinin uygulanması - %84 (75-91)
Health Affairs, September 2006

Kaliteli Sağlık Hizmeti: Yol Haritası
• ABD’de sunulan sağlık hizmetinin, genel olarak, beklenilenden daha kötü olduğu görülmektedir.
• Her ne kadar kalite iyileştirme konusunda önemli adımlar atılmış olsa da, bugünkü ücretlendirme sistemi içerisinde bu adımların başarılı olması çok sınırlı olacaktır.
• Bugünkü ücretlendirme sistemi klinik kalite, hastaodaklılık ve verimlilik gibi verilen hizmetin “değer”ini ölçememektedir.
• Bu nedenle kanıta dayalı bir performans sisteminin kurulması ve ücretlendirmede esas alınması gerekmektedir.
Pathways to Quality Health Care, Rewarding Provider Performance, I of Medicine, 2007

Performans Nedir?
• Belirlenmiş standart ölçümlere göre, verilen sağlık hizmetinin kıyaslanmasıdır. Klinik sonuçların beklenilen standartları ile elde edilen kişisel (hekim) veya kurumsal veriler karşılaştırılarak değerlendirme yapılır.
• Çoğu performans değerlendirme programı hasta güvenliği, klinik etkinlik ve hasta-odaklılık ile ilgili ölçümlerle değerlendirilir.
• IOM’in (2001) kalite öncelikleri/hedefleri: hasta güvenliği, klinik etkinlik, hasta-odaklılık, zamanında hizmet, verimlilik ve eşitlik.

Performans Değerlendirmesi
• Klinik Kalite (klinik sonuçlar)
• Hasta merkezlilik
• Verimlilik

Önerilen Kalite ve Performans Ölçüm Alanları
Ayaktan tedavi: Klinik Kalite: Koruyucu önlemler (7), koroner kalp hastalığı (3), kalp yetmezliği (2), diabet (6), astım (2), depresyon (2), prenatal bakım (2), fazla kullanım veya yanlış kullanım ile ilgili (2) – Hasta Merkezlilik: Ulaşılabilirlik, iletişim, ihtiyaca cevap alma, sağlık eğitimi, ortak karar verme, klinik hikayeyi bilme, diğer sağlık çalışanlarının iletişimi
Akut bakım: Klinik Kalite: Akut koroner sendrom (7), kalp yetmezliği (3), pnömoni (6), sigara bırakma (3), cerrahi infeksiyon kontrol (3) – Süreçler: Kompüterize ilaç order sistemi, yoğun bakımda uzman, kanıta-dayalı sevk – Hasta Merkezlilik: Hasta-hekim iletişimi, hasta-hemşire iletişimi, sağlık çalışanlarının ilgisi, çevre temizliği ve gürültü düzeyi, ağrı kontrolü, ilaçlarla ilgili iletişim, taburcu bilgilendirmesi
Pathways to Quality Health Care, Rewarding Provider Performance, I of Medicine, 2007

Kanıta Dayalı Tıp
Uygulamalar
• Temel bilimlerde Kanıta Dayalı Tıp
• Klinik uygulamalarda Kanıta Dayalı Tıp
• Sağlık hizmeti sunumunda Kanıta Dayalı Tıp
M. Mäkelä, Evidence based medicine in infectious diseases, ECCMID, 2005

Sağlık Hizmeti Sunumunda Kanıta Dayalı Tıp
• Kritik/klinik patikalar (critical-care pathways)
• Klinik uygulama rehberleri (guidelines)
• Formüler hazırlama ve ilaç kullanım izleme çalışmaları (drug remuneration)
M. Mäkelä, Evidence based medicine in infectious diseases, ECCMID, 2005

Klinik uygulamalardaki farklılıkları azaltmak ve doğru bilgi edinebilmek için girişimler
• Klinik uygulama rehberleri
• Sonuçların değerlendirilmesi (outcomes measurement)
• Randomize klinik çalışmalar ve geleneksel klinik araştırmalar

Klinik uygulama rehberleri
• Belli bir klinik uygulamada klinisyene ve hastasına karar verme sürecinde yardımcı olabilecek sistematik olarak geliştirilmiş belgelerdir.
• Uygulama rehberleri “doğru yapılacak işlemi” tanımlar.
• Performans rehberleri ise “işlemi doğru yapma yolunu” tanımlar.

Performansa Dayalı Ücretlendirme (P4P)
• İnsanları mutlu etme (patient satisfaction; the production of human happiness)
• Daha sağlıklı kılma (health outcomes; the production of better health)
• Sağlık sistemi süreçlerine/proseslerine uyum (evidencebased practice guidelines; the nature of the health-care production process)
• Sağlık hizmeti üretiminde kullanılan alt yapının kalitesi (the quality of the inputs used in the production of health care and structure )
Uwe E Reinhardt, Paying the providers of health care: Rewarding superior quality. International Symposium: Toward an equitable, efficient, and high quality National Health Insurance, March 18-19, 2005, Taiwan

yazının diğer başlıkları
From Health Care Inputs to the Quality of Life
Performansa Dayalı Ücretlendirme
P4P
En Sık Kullanılan Ölçümler-NCQHC 2006
Uygulamalar- ABD
Michigan Health and Hospital Association Center for Patient Safety and Quality (Keystone Center), Johns Hopkins University
Keystone: ICU Sonuçlar
The Facts at BIDMC We’re putting ourselves under a microscope!
Cleveland Clinic Quality Report-2006-2007
Cleveland Clinic High Risk Treatment Volumes
Sonuç

3 Mart 2010 Çarşamba

SAĞLIKTA KALİTEYİ ARAMAK

Diyelim ki, en çok sevdiğiniz insanın önemli, ciddi gibi gözüken tıbbi bir sorunu var. Acil bir durum gibi gözükmüyor, birkaç gün sorup soruşturacak, araştıracak zamanınız da var. Doğal olarak “en iyi, en kaliteli” sağlık kurumuna götürmek istiyorsunuz. Herkesin bir fikri var. Ama kimsenin verisi yok. İşiniz çok zor.

Aslında ne arzu ettiğiniz çok açık: Sevdiğiniz insana doğru tanı konması, doğru tedavi seçeneğinin önerilmesi, bunun hatasız, hızlı, uygar ve insanca bir ortamda gerçekleştirilmesi, bilginin anlaşılır bir şekilde paylaşılması, kaygıların giderilmesi, gerek duyduğunuz zaman sağlık kurumuna ve açıklayıcı ek önerilere kolayca ulaşabilmeniz ve bütün bunların ücretsiz ya da kabul edilebilir bir maliyetle gerçekleştirilmesi. Görüldüğü gibi çok basit; hiç değilse kuramsal olarak... Ama, nasıl bulacaksınız bu kurumu?

En büyük, en yakın, adı en çok duyulan, üniversite ya da özel hastane mi acaba sizin yakınınız için uygun, yoksa çok uzaklarda, zor randevu alınan kurum mu doğru adres? Küçük bir samimi ortam olsa mı daha iyi? Ya da yurtdışına mı gitmeli? Hangi hekime götüreceksiniz: televizyonda ya da gazetede geçen gün beyanat vermiş olana mı, yoksa, üniversitedeki asık suratlı, konuşmayan ve hastanın yüzünü görmediğini söyledikleri ünlü profesör cerraha mı ya da komşunun kızını götürdükleri ve öve öve bitirmedikleri güler yüzlü doktora mı? Ya da başka tür sorunlar için hep gittiğiniz ve sizi tanıyan bir hekime mi?

Hangi özelliklere dikkat etmenizi gerektiğine bakmadan önce, sağlık süreçlerinde “kalite” ile ne anlamamız gerektiğini gözden geçirelim. Sağlıkta kaliteyi akademik anlamda “hasta ve yakınlarının kaygılarına yanıt veren insanca yaklaşım içerisinde hastanın tam ya da anlamlı derecede iyileşmesi, ağrının giderilmesi, tümörün çıkarılması gibi hedeflenen tıbbi sonuçları elde etmeyi ve bunları harcanan paranın gerçek karşılığını elde ederek sağlayan gerekli tıbbi ve yönetimsel süreçler” olarak tanımlıyoruz.

Sağlıkta kalitenin dikkate alınması gereken üç boyutu var:
İlki, hedeflenen tıbbi sonuçların elde edilmesi: doğru tanı, doğru tedavi, teknik mükemmellik, profesyonellerin beceri ve yetkinliği, tanı ve tedavi ekipmanının uygunluğu, prosedürlerin varlığı ve bunların uygulanması gibi.

İkincisi hasta, yakınları ve toplumun deneyimi: bireysel, sübjektif izlenimler, akılda kalanlar, duygular ve insan ilişkileri boyutu, hasta gereksinmelerine ve kaygılarına odaklanma, hizmet sunumu biçimi, bilgi, iletişim ve eğitime verilen önem, fiziksel konforun niteliği, duygusal destek, korku ve kaygıların azaltılması, aile ve arkadaşların tedavi sürecine katılımına olanak sağlayabilecek unsurlarda duyarlı olunması gibi.

Üçüncüsü, etkililik ve verimlilik: 
Prof. Dr. Metin Çakmakçı